一、项目背景
某健康管理机构服务人群持续增长，慢病档案、风险分层、随访计划和服务记录分散在表格、聊天工具及不同业务系统中。管理人员难以准确掌握每位服务对象当前所处阶段，服务人员也需要反复核对计划和历史记录，导致随访连续性、过程可追溯性和团队协作效率不足。
项目以统一客户档案为基础，把分层规则、服务计划、提醒任务、过程记录和复盘分析纳入同一套协同平台，让健康管理从依赖个人经验的跟进模式，转向按计划执行、按节点提醒、按结果复盘的标准化运营。
二、业务挑战
1. 人群分层与服务计划缺少统一口径
不同团队对重点人群、普通人群和待观察人群的定义不一致，计划周期、随访频次和服务内容难以标准化。
2. 一线记录分散，过程无法连续追踪
电话、线上沟通、到店服务和异常反馈记录分散留存，交接时难以快速还原服务过程。
3. 授权、隐私与协作边界不清
不同岗位需要看到不同范围的信息，既要支持团队协作，也要避免无关人员访问不必要的数据。
4. 异常事项容易遗漏，管理缺少复盘依据
未完成、延期、连续异常等情况缺少统一提醒和升级机制，管理者难以从整体数据中发现服务风险。
三、建设思路
平台采用“统一档案、分层管理、计划驱动、过程留痕、异常升级、数据复盘”的建设思路。首先统一服务对象、标签、风险等级和责任人；其次将服务动作沉淀为可配置的计划模板，由系统自动生成任务和提醒；最后通过授权、日志、统计和看板，让一线执行、主管督导和机构经营使用同一套数据。
慢病随访协同业务闭环：从分层计划到执行记录与异常复盘
四、核心业务闭环
- 建立服务档案：归集基础资料、服务标签、历史记录和授权范围，形成可持续更新的服务对象档案。
- 完成分层分组：依据业务规则和人工确认结果，划分服务等级、责任团队和重点关注事项。
- 生成随访计划：按模板配置周期、渠道、内容、责任人和完成标准，自动形成待办任务。
- 执行提醒触达：通过工作台和移动端展示待办、临期及逾期任务，减少漏访和重复沟通。
- 记录服务过程：沉淀沟通结果、服务动作、对象反馈和附件凭证，支持交接与追溯。
- 处理异常事项：对未完成、风险变化和连续异常触发提醒、转派或升级处理。
- 复盘归档分析：按人员、团队、周期和服务类型统计完成率、异常率与跟进质量，为计划优化提供依据。
移动工作台与管理看板：任务执行、服务记录和团队督导一体化
五、实施路径
第一阶段：现状梳理与口径确认
访谈管理、服务和数据岗位，盘点现有档案、计划、记录及报表，确认人群分层、指标和权限边界。
第二阶段：基础数据与计划模板建设
建立服务对象、标签、组织、人员和服务项目基础数据，配置不同人群的随访计划、提醒规则和完成标准。
第三阶段：协同流程与移动应用上线
打通任务分派、移动执行、记录回写、异常升级和主管审核流程，选择代表团队进行试点。
第四阶段：运营复盘与持续优化
根据试点数据调整计划模板、提醒频次和看板指标，形成培训手册、运营制度和持续迭代机制。
六、交付范围与项目边界
交付范围：服务对象档案、标签与分层、随访计划模板、任务与提醒、移动端执行、服务记录、授权与权限、异常升级、统计看板、操作日志及基础数据导入。
项目边界：平台用于健康管理业务的组织、记录和协同，不替代医疗机构的诊断、处方和专业判断；涉及第三方系统时，以对方提供的接口和数据质量为前提；敏感数据的采集、存储和访问须按客户制度及适用法规执行。
七、适用场景
适用于健康管理机构、体检与会员健康服务、企业员工健康管理、慢病管理项目、连锁健康服务门店及需要长期跟进和团队协同的服务型组织。
